Informace pro pacienty

Zde můžete vyplnit vstupní anamnestický dotazník

OLDENT-M s. r. o.

VSTUPNÍ ANAMNESTICKÝ DOTAZNÍK

Prosíme o vyplnění tohoto dotazníku před návštěvou lékaře nebo dentální hygienistky na našem pracovišti.

Sekce I. z VIII

I. OSOBNÍ A IDENTIFIKAČNÍ ÚDAJE

Základní identifikační a kontaktní údaje pacienta před návštěvou lékaře nebo dentální hygienistky.

💡 Tip pro vyplňování: V následujících sekcích (II–VII) u otázek s volbou ANO / NE se doplňující pole zobrazí automaticky pouze tehdy, pokud zvolíte ANO.
Sekce II. z VIII

II. CELKOVÝ ZDRAVOTNÍ STAV A PRODĚLANÁ ONEMOCNĚNÍ

Informace o probíhající léčbě, celkových diagnózách, implantátech, operacích a případném těhotenství.

1. Probíhá u vás v současnosti nějaká léčba (např. ortopedie, kardiologie, interna, hematologie, onkologie apod.)? *
2. Léčíte se, sledoval/a jste se nebo máte některou z následujících diagnóz? *
3. Máte voperovaný kardiostimulátor (pacemaker), umělou srdeční chlopeň, cévní náhradu či kloubní endoprotézu? *
4. Máte v anamnéze prodělanou infekční endokarditidu, revmatickou horečku nebo vrozenou srdeční vadu? (nutnost ATB clony) *
5. Byl/a jste někdy hospitalizován/a nebo jste prodělal/a závažnou operaci? *
6. Omdléváte snadno nebo míváte kolapsové stavy při odběru krve či lékařských zákrocích? *
7.
Jste těhotná? (pro ženy) *
Kojíte v současnosti? *
Sekce III. z VIII

III. UŽÍVÁNÍ LÉKŮ A SRÁŽLIVOST KRVE

Pravidelně užívané léky, léky ovlivňující srážlivost krve a biologická léčba / bisfosfonáty.

8. Užíváte aktuálně nebo pravidelně nějaké léky (na předpis, volně prodejné, vč. hormonální antikoncepce)? *
9. Užíváte léky ovlivňující srážlivost krve (např. Warfarin, Aspirin, Anopyrin, Eliquis, Xarelto, Pradaxa apod.)? *
10. Užíval/a jste v minulosti nebo užíváte bisfosfonáty či biologickou léčbu (např. injekce/léky na osteoporózu či onkologické choroby kostí – např. Fosamax, Bonviva, Prolia, Zometa)? *
11. Krvácíte nepřiměřeně dlouho po drobných poraněních, trhání zubů či operacích? Tvoří se vám snadno modřiny? *
Sekce IV. z VIII

IV. ALERGIE A NEŽÁDOUCÍ REAKCE

Alergické reakce na antibiotika, lokální anestetika, kovy, latex či dezinfekční prostředky.

12. Máte alergickou či nežádoucí reakci na léčiva (např. antibiotika – penicilin) nebo lokální anestetika (injekce na umrtvení)? *
13. Máte alergickou reakci na kovy, potraviny, pyly nebo jiné látky? *
14. Máte alergii na latex (chirurgické rukavice, pružná blána – kofferdam) nebo dezinfekční prostředky (jód apod.)? *
Sekce V. z VIII

V. ŽIVOTNÍ STYL A NÁVYKY

Informace o kouření (klasické cigarety, zahřívaný tabák, e-cigarety), které ovlivňuje hojení tkání a parodontu.

15.
Kouříte (klasické cigarety, zahřívaný tabák, e-cigarety)? *
Byl/a jste v minulosti pravidelný kuřák? *
Sekce VI. z VIII

VI. STOMATOLOGICKÁ ANAMNÉZA A AKTUÁLNÍ OBTÍŽE

Dosavadní stomatologická péče, pomůcky dentální hygieny a současné obtíže v dutině ústní.

16. Byl Váš poslední termín preventivní prohlídky před méně než 6 měsíci? *
17. Absolvoval/a jste někdy profesionální dentální hygienu? *
18. Probíhá u Vás léčba na Parodontologii? *
19. Máte profesionálně bělené zuby? *
20. Probíhá u vás ortodontická léčba (rovnátka)? *
21. Jaké pomůcky dentální hygieny v současnosti používáte? (zaškrtněte vše, co platí):
22. Máte v současnosti bolest zubů či jiné obtíže týkající se dutiny ústní a obličeje? *
Označte prosím všechny odpovídající položky:
23. Prodělal/a jste v minulosti závažnější úraz hlavy, obličeje nebo zubů? *
Sekce VII. z VIII

VII. VNÍMÁNÍ OŠETŘENÍ A PREFERENCE PACIENTA

Obavy ze zubního ošetření, dávicí reflex a zájem o ortodontickou léčbu.

24. Máte mimořádný strach, úzkost či fobii ze zubního ošetření? *
25. Máte silný dávicí reflex při vyšetření v ústech nebo otiskování zubů? *
26. Máte zájem o ortodontickou léčbu (rovnání zubů rovnátky)? *
Sekce VIII. z VIII

VIII. OCHRANA OSOBNÍCH ÚDAJŮ A INFORMOVANÉ SOUHLASY

Dle § 53 odst. 1 zákona č. 372/2011 Sb. o zdravotních službách a obecného nařízení GDPR.

Potvrzení a podpis pacienta / zákonného zástupce

Předvyplněno z I. sekce (můžete upravit, pokud podepisuje zákonný zástupce).

SMLUVNÍ PODMÍNKY, PRAVIDLA OŠETŘENÍ A ZÁRUČNÍ PODMÍNKY

Poskytovatel: OLDENT-M s. r. o., IČ: 29451191

I. Úvodní ustanovení a definice pojmů

Tyto Smluvní podmínky (dále jen „podmínky“) upravují práva a povinnosti ve smluvním vztahu mezi poskytovatelem zdravotních služeb a pacientem (příjemcem zdravotních služeb).

  • Poskytovatel: OLDENT-M s. r. o., IČ: 29451191.
  • Léčba / péče / výkon / ošetření: Poskytování zdravotních služeb dle platné legislativy.
  • Lékař: Zdravotnický pracovník jednající za poskytovatele, a to jak v pozici zubního lékaře, tak v pozici dentální hygienistky.
  • Ordinace: Ucelená provozní jednotka poskytující zdravotní službu s odpovídajícím vybavením a personálem.
  • Delegovaný pacient: Pacient odeslaný k Poskytovateli jiným (externím) zubním lékařem výhradně za účelem provedení specifického specializovaného výkonu, který se po jeho ukončení vrací do péče svého registrujícího lékaře.

II. Práva a povinnosti pacienta

Pacient je povinen:

  • dodržovat navržený léčebný postup,
  • pravdivě informovat lékaře o svém zdravotním stavu a všech souvisejících záležitostech (anamnéze),
  • pečovat o své orální zdraví odpovídajícím způsobem tak, aby se vyvaroval všech odstranitelných (preventabilních) zdravotních rizik,
  • akceptovat preventivní prohlídky a preventivní dentální hygienu jako nezbytnou a nedílnou součást léčby (na delegované pacienty se tento bod nevztahuje),
  • poskytnout maximální součinnost při zdravotním výkonu a kontrole léčebného procesu.

III. Odmítnutí nebo ukončení léčby

Poskytovatel si vyhrazuje právo odmítnout přijetí pacienta do péče nebo probíhající léčbu ukončit v těchto případech:

  • pacient nedodržuje navržený léčebný postup (včetně nedodržení pokynů k dentální hygieně),
  • pacient se opakovaně dopustí neomluvené absence (bez včasné omluvy nedodrží sjednaný termín),
  • požadavky pacienta prokazatelně odporují odbornému profesnímu přesvědčení lékaře,
  • z dalších zákonných (např. kapacitních či provozních) důvodů.

IV. Sjednávání termínů, storno podmínky a smluvní pokuta

  • Pacient je povinen dodržovat sjednané termíny jednotlivých lékařských výkonů. Za sjednaný termín se považuje termín zapsaný v rezervačním systému poskytovatele, o kterém byl pacient vyrozuměn.
  • Pokud se pacient nemůže na sjednaný termín dostavit, je povinen svou neúčast omluvit a sjednat náhradní termín nejpozději 24 hodin předem, a to prokazatelným způsobem: osobně, e-mailem na info@oldent.cz nebo telefonicky na číslech 585 222 198 nebo 602 604 164.
  • V případě nedodržení této lhůty nebo úplného nedostavení se na termín vznikají poskytovateli prostoje a fixní náklady na provoz ordinace. Pro tento případ si smluvní strany sjednávají smluvní pokutu ve výši 1 000 Kč za každou započatou hodinu neomluveného sjednaného termínu. Smluvní pokuta je splatná v den absence a poskytovatel je oprávněn ji pacientovi následně vyúčtovat. Účelem tohoto ustanovení je výhradně zamezení prostojům a blokování kapacity pro jiné pacienty.

V. Pravidla ošetření

  • Vstupní vyšetření a plán: Před zahájením ošetření musí každý pacient podstoupit vstupní vyšetření, na jehož základě je stanoven léčebný plán a cenový rozpočet celého ošetření. Na delegované pacienty se tento bod nevztahuje.
  • Úpravy plánu: Plán ošetření může být v průběhu léčby upraven dle aktuálního lékařského nálezu a uvážení ošetřujícího lékaře. Pacient je o těchto změnách vždy informován a každá změna je zaznamenána v dokumentaci pacienta.
  • Cenový plán a srozumitelnost: Pacient bere na vědomí, že v případě, že neobdrží cenový plán, nemá v léčbě pokračovat. V případě, že je jakákoliv část ošetření pacientovi nesrozumitelná, je povinen požádat lékaře o opětovné vysvětlení.
  • Dentální hygiena jako podmínka léčby: Poskytovatel klade velký důraz na úroveň ústní hygieny. Z toho důvodu nelze zahájit ošetření bez návštěvy dentální hygienistky v ordinaci Poskytovatele. Počet návštěv u dentální hygienistky je úzce spojen s úrovní ústní hygieny pacienta a se stavem závěsného aparátu zubů („parodontu“). Jejich frekvenci určuje dentální hygienistka a ošetřující lékař (na delegované pacienty odeslané zpět ke svému lékaři se tento bod nevztahuje).
  • Následná péče: Pacient se zavazuje, že i po ukončení aktivní léčby bude docházet na pravidelné preventivní kontroly minimálně jednou za 12 měsíců, a to i v případě, že nebude mít žádné obtíže, pokud lékař neurčí jinak. Systém prevence obnáší minimálně jednu prohlídku ročně u dentální hygienistky a jednu prohlídku ročně u ošetřujícího lékaře (na delegované pacienty odeslané zpět ke svému lékaři se tento bod nevztahuje).

VI. Záruční podmínky

  • 1. Zákonná záruka: Dle platných zákonů České republiky je záruční doba stanovena pouze na zubolékařské výrobky (protetické práce: korunky, můstky a snímatelné náhrady) dodávané ze zubních laboratoří, a to v délce 24 měsíců. Na biologické ošetření zubů (výplně/plomby, léčba kořenových kanálků apod.) zákonná záruka určena není, neboť nelze garantovat procesy hojení lidského organismu.
  • 2. Prodloužená (smluvní) záruka: Poskytovatel poskytuje svým klientům nadstandardní prodlouženou záruku na ošetření v délce 36 měsíců, avšak pouze za striktního splnění následujících podmínek:
    • Pacient pravidelně absolvuje preventivní prohlídku a dentální hygienu v ordinaci Poskytovatele (minimum 1x za 12 měsíců).
    • Index krvácení dásní PBI (ukazatel zdraví dutiny ústní) u pacienta nebude nikdy vyšší než 15 %.
    • Léčba bude provedena přesně podle navrženého léčebného plánu, a to včetně dodržení časového harmonogramu léčby.
  • 3. Ztráta prodloužené záruky: V případě, že nebude dodržena kterákoliv z výše uvedených podmínek v bodě 2. (zejména hygienické standardy), smluvní prodloužená záruka automaticky zaniká a uplatní se pouze zákonná úprava (tj. 24 měsíců na laboratorní výrobky a žádná záruka na výplně a endodoncii). Delegovaným pacientům nárok na tuto prodlouženou záruku nevzniká, neboť Poskytovatel neprovádí a neřídí jejich pravidelnou dispenzární a hygienickou péči.
  • 4. Výluky ze záruky: Jakákoliv záruka (zákonná i prodloužená) se nevztahuje na:
    • prasklé kořeny po léčbě kořenových kanálků (re/endodontické ošetření),
    • opotřebení výrobků způsobené jeho obvyklým užíváním,
    • vady, které vznikly v důsledku nesprávného užívání výrobku pacientem nebo byly jinak způsobeny pacientem či vnějšími okolnostmi (např. úraz, pád, rozlomení protézy nešetrnou manipulací, parafunkce – skřípání zubů apod.),
    • případy, kdy došlo k úpravě zubolékařského výkonu nebo výrobku v době záruky v jiné zubní ordinaci než u Poskytovatele (OLDENT), případně v jiné zubní laboratoři (ztráta záruky se plně vztahuje i na situace, kdy do výkonu Poskytovatele zasáhne domovský lékař delegovaného pacienta),
    • případy, kdy výrobek nebo výplň přestane odpovídat zdravotnímu stavu jen proto, že se objektivně změnil biologický zdravotní stav pacienta (např. ústup kosti a dásní, celková onemocnění).

VII. Platnost a účinnost

Tento smluvní vztah a s ním spojené podmínky vstupují v platnost a účinnost okamžikem jejich akceptace pacientem. Plné znění podmínek je pacientovi trvale k dispozici v ordinaci a na webových stránkách poskytovatele.